顽固性心衰的正性肌力药物治疗：用什么、怎么

顽固性心力衰竭临床常见，治疗困难。顽固性心衰常常需要使用正性肌力药物，关键是用什么、怎么用？正性肌力药物通过不同的作用机制增强心肌收缩力，增加心输出量，改善血流动力学和症状。然而，由于不良反应和不正确使用，患者短期和长期死亡率可能增加。

确定合适的患者，同时根据临床情况选择合适的药物，对于优化正性肌力药物的使用十分重要。在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授详细讲解了顽固性心衰患者应用正性肌力药物的要点。

何为顽固性心力衰竭？

顽固性心力衰竭是指经过标准、充分的药物治疗，在休息或轻微活动时，心衰症状和体征仍不能改善或者症状恶化，反复发作，经常住院，心功能III-IV级，射血分数（EF）＜25%的心衰。顽固性心衰患者如果没有接受心脏移植或者左心室辅助装置，年死亡率超过40%。

现在有一个新的概念，即心衰恶化。心衰恶化是顽固性心衰过程中的一种表现，其定义主要强调三个方面的特征：

A. 持续的心衰症状和体征；

B. 心衰症状和体征加重；

C. 需要强化治疗，例如住院或门诊强化治疗。

心衰恶化是导致患者住院的主要原因，心衰住院患者中80%-90%为心衰恶化患者。研究显示，每6名慢性心衰患者中就有1名在初次诊断后18个月内发生心衰恶化。而随着住院次数的增加，心衰患者的死亡率也显著升高。

心衰恶化的临床特征

1.心衰恶化诱因，感染最常见

China-HF研究数据显示，心衰恶化的诱因包括：感染（45.9%）、过劳/应激（26%）、缺血（23.1%）、心脏容量超负荷（16.8%）、减药/停药（8.4%）、急性心律失常（7.6%）和血压升高（5%）等。

2.心衰进展快，需及早关注和干预

心衰恶化事件会导致住院、再住院或死亡，而每次因心衰恶化入院治疗得到短期改善后，患者出院时的心功能将进一步下降。因此早识别早干预至关重要。

3.合并症多，多药合用增加不良反应风险

心衰患者常伴有各种合并症。我国心衰住院患者最常见的合并症包括高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）、慢性肾脏病（29.7%）、房颤（29.1%）、糖尿病（21.7%）和脑血管病（11.8%）。与未发生恶化的心衰患者相比，发生恶化的患者伴有各种合并症的比例更高。

4.心衰恶化的治疗缺乏有效策略

目前对于心衰恶化的发生机制尚未阐明，国内外指南针对心衰恶化管理主要是优化现有的药物治疗，其机制主要是纠正过度激活的内分泌系统。研究显示，尽管接受标准治疗，心衰恶化1年内死亡率仍高达20%，提示原有的治疗策略获益可能已经达到极限，需要新的治疗理念和新机制药物，以进一步改善患者预后。

图1 心衰恶化的诊治策略

常用正性肌力药物的使用要点

1.正性肌力药物的范畴

正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩强度和频率增加的药物。按照正性肌力药物作用于兴奋收缩耦联的机制可以分为：

I类：增加细胞内的cAMP浓度，儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂；

II类：影响离子泵和离子通道，洋地黄类；

III类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放，左西孟旦；

IV类：影响以上多种机制。

心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时，正性肌力药物可以增加心输出量，以达到最佳的血容量和氧合状态。正性肌力药物的疗效及用药患者的生存率取决于作用靶点。

2. 正性肌力药物的分类及作用靶点

表1 临床用于心衰治疗的正性肌力药物

地高辛

地高辛能够降低住院率，改善患者症状和生活质量，但不能改善患者心室舒张功能及远期预后。《洋地黄类药物临床应用中国专家共识2019》建议：应用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的心衰患者（LVEF≤45%）可使用地高辛（IIa，B）；心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（IIa，B）。

另外，地高辛可以用于房颤患者的心室率控制。对于NYHA I-III级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或者不能耐受或存在禁忌证时，可考虑应用地高辛控制心室率（IIa，B）。

洋地黄临床应用的局限性包括：

?作用在一定范围内有效，达到阈值后，盲目增加剂量无益；

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