年系统性硬化症和大流行世界硬皮病基金会对患

刘爱京，主任医师，教授，博士生导师；

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自2019年12月以来，一系列不明原因的肺炎病例开始流行并迅速蔓延，通过研究者们对患者下呼吸道样本进行深度测序分析，一种新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）被发现并命名［1］。国际病毒分类委员会根据基因测序等方面的分类学研究将该病毒命名为新型冠状病 毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARSCoV-2）［2］。SARS-CoV-2感染主要影响肺泡和肺间质水平，其临床表现与SARS-CoV（Severe acute respiratory syndrome coronavirus）极为相似，重症患者可出现急性呼吸窘迫综合征，需要在ICU住院和氧疗［1］。但由于SARS-CoV-2是一种新出现的病毒，目前尚无特效治疗药物。

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）又称为硬皮病，是一种以局部皮肤或全身多个器官纤维化为特征的自身免疫性疾病，可累及机体包括皮肤、心、肺、肾脏、消化道在内的多个器官，这些重要脏器的损伤常有较高致死率［3］。间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是SSc的常见表现之一，也是导致其预后不良和死亡的首要原因，当出现SARSCoV-2感染时其死亡的风险更高［4］。SSc的治疗依赖于非选择性免疫抑制剂，包括具有细胞毒性、促凋亡或抑制细胞活化的药物［5］。

在COVID-19患者中，白介素6（interleukin-6，IL-6）作为关键的细胞因子，是SARS-CoV-2感染激发炎症风暴的重要通路，可引起肺免疫过度反应，造成急性肺损伤甚至死亡［6］。与SSc治疗相似，为了控制炎症性ILD及其演变，国内采用了抗细胞因子策略，如抗IL-6疗法［6-7］。因此，对于SSc患者如何实现有效的保护策略，在SARS-CoV-2感染后如何根据不断更新的指南优化治疗方案，对临床医生来说是一个巨大的挑战。本文结合SSc与COVID-19的相关研究，对世界硬皮病基金会（World Scleroderma Foundation，WSF）关于患者管理的初步建议进行解读，旨在为SSc患者在COVID-19大流行下的临床治疗提供参考，并结合文献对SSc合并COVID-19（SSc-COVID-19）治疗现状进行了回顾与展望。

1 初步建议

在WSF积极组织及策划下，来自风湿病学、病毒学和临床免疫学等不同专业的专家们，共同对SSc患者和临床医生关于SARS-CoV-2感染的主要临床实际问题进行了解答，总结如下。

1.1 SSc患者感染COVID-19的风险高 SSc患者常出现ILD，需接受免疫抑制治疗，故WSF认为SSc具有感染SARS-CoV-2且病情迅速进展的高风险［4，7］。

1.2 SSc患者需要视症状而定是否行核酸检测 对于核酸检测，WSF不建议对所有SSc患者进行检测。无COVID-19症状的患者在疫情消退和政府取消严格的规定之前，应减少去医院或诊所就诊的次数［4］，但也要评估病情风险，患者本人无法判断时可进行远程医疗咨询。如若患者处于高风险人群中，应遵循国家公民防疫行为准则［8］，根据当地及国家权威医疗机构的意见及流程进行检测。

若SSc患者出现SARS-CoV-2感染的症状和体征，如全身不适、头痛、腹泻等，应及时进行诊断性检测（鼻和咽拭子）［4］。在等待结果期间，建议对该患者及其密切接触者进行隔离。此外，应通过网络或电话与患者保持密切随访或追踪。

若SSc患者出现急速恶化的呼吸困难和低碳酸性低氧血症，应接受住院治疗并进行鼻拭子复测、血清学和支气管肺泡灌洗液的检测［4］。

1.3 SSc患者不应随意停用免疫抑制剂，目前尚无有效的辅助性用药 目前SSc患者的治疗主要依赖于免疫抑制剂的应用，但考虑到应用免疫抑制剂是否使患者更易感染SARSCoV-2，WSF建议应根据患者的具体情况在与临床医生进行风险及获益评估后再决定是否停用免疫抑制剂。无特殊情况建议继续接受免疫抑制剂治疗以避免疾病复发；如患者有SARS-CoV-2感染症状或其家庭成员感染，应暂停免疫抑制剂治疗［4］。

从1例局限性SSc患者感染SARS-CoV-2的个例治疗结局来看，患者因出现低热、咳嗽、头痛及鼻拭子结果阳性，推迟了1次/月的免疫抑制剂治疗，并未发展为严重ILD［9］。因此建议SARS-CoV-2阳性的SSc患者可暂时中断免疫抑制剂治疗，同时要密切监测器官功能（肺、心和肾）以决定最佳的实时治疗方案。虽然以上为个例缺乏循证依据，临床决策上仍应慎重权衡SSc合并ILD的严重程度、疾病进展和复发的风险以及潜在COVID-19合并ILD的进展风险。

【专家说】 世界硬皮病基金会（WFS）于2009-11-12在瑞士成立，旨在促进系统性硬化症（SSc）的临床研究并为SSc患者提供更优化的治疗方案，进而改善SSc患者生活质量。SSc患者及相关卫生专业人员是其重要组成部分。目前，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）仍在世界范围内流行，人群普遍易感，传染性较强，虽然国内目前有上市疫苗但安全性及有效性尚待大量临床研究证实，而SSc患者常继发间质性肺炎，在应用激素及免疫抑制剂治疗过程中感染COVID-19的风险更高。故WFS在多学科不同专业的专家们共同参与下提出了SSc患者在COVID-19期间的管理指南，本文是对此指南的首次解读，有一定创新性，对SSc患者和临床医生关于SARS-CoV-2感染的主要临床问题总结出四点初步建议。但由于目前SSc合并COVID-19（SSc-COVID-19）患者的临床报道较少，尚缺乏大规模临床研究证实，本文作者基于当前COVID-19患者治疗药物的临床研究回顾展望了SSc-COVID-19的治疗现状，较全面地总结了目前的治疗药物，拟为基层医务人员及专科临床医生在疫情期间对SSc患者的治疗提供参考。

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