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临床药物治疗杂志

董幼祺运用补肾止遗方治疗小儿遗尿经验

小儿遗尿俗称“尿床”,国际疾病分类将其定义为儿童夜间出现无意识、不自主的尿遗行为,5~6岁的小儿每个月至少发生2次,6岁以上小儿每个月至少发生1次,其症状持续3个月以上,且排除神经精神方面的因素。此类疾病在5~18岁小儿中的患病率总体为4.8%,且男童多于女童[1]。西医多以行为干预和药物治疗为主,在一定程度上虽然有效,但停药后易反复,加之家长缺乏重视,易造成儿童心理发育障碍,影响其人格形成。

董幼祺教授系董氏儿科第六代传人,第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。董师治学行医40多年春秋,博学笃行,不仅继承了董氏儿科宝贵的临床经验,且师古创新,知常达变。对于治疗小儿遗尿,董师认为肾气不足、膀胱不约为主要病机,自创补肾止遗方。本方将补法、涩法、反佐法灵活运用于一体,现将其经验整理总结,分享给同道学习参详。

1 病因病机阐释

纵观古今典籍,医家认为遗尿病位在肾与膀胱,与肺、肝、脾、心、三焦等脏腑有密切关系。故临床辨证分型为肾气不足型、肺脾气虚型、心肾不交型、肝经湿热型。董师结合多年诊治经验,认为小儿遗尿以虚证多见,尤其肾虚占多数,这与小儿的生理病理特点密切相关。肾为先天之本,主水,司前后二阴,又与膀胱互为表里,然小儿之体,稚阴不长,稚阳不充,肾常不足,而膀胱的储尿和排尿的功能,全赖于肾的固摄和气化。小儿遗尿其标为膀胱失约,其实为肾气的固摄和气化功能失常。正如《素问·灵兰秘典论》云:“小便之利,膀胱主之,实肾气主之也。”如若小儿先天禀赋不足,后天又失于调护,肾气不充,失于温养,膀胱气化失司,约束不利则小便自遗。故小儿遗尿虽五脏皆可为因,但究其本仍以小儿肾气不足、膀胱不约为主要病因病机,且临床中肾气不足型最多见。

此外,董师认为人体之间的经络与隧道,贵在气机流通,三焦是全身津液运行输布的通道,三焦水道通利,则津液输布运行正常。正如《类经·藏象类》记载:“三焦气治,则脉络通而水道利。”若三焦不利,则五脏输布调节津液的机能就难以实现。故董师根据此特点自拟补肾止遗方治之,临床屡获效验。

2 补肾止遗方方义及应用

2.1 立方依据 本方以补肾治其本、固涩治其标、反佐治其变为立方准则。董师认为小儿遗尿其本当属肾之虚,其标应为膀胱约束不利。肾为一身之根本,主脏腑气化,参与水液代谢的全过程,肾气充足,膀胱得以气化,则清浊升降可行,故补肾以治其本。另遗尿为脱证,徐才之十剂中提到“涩可去脱”,《景岳全书》曰:“固方之剂,固其泄也……小水不禁者,宜固其膀胱。”故在补肾的同时,也应使用固涩之品以治其标。此外,董师考虑到小儿“脾常不足”,易湿食阻滞,反佐入一二味渗利流动之品,药用茯苓、台乌药等,既体现了“涩中寓通”之理,也起到相得益彰的作用。

2.2 组方与方义 董师根据小儿遗尿的病因病机,自拟补肾止遗方,本方由菟丝子、益智仁、白莲须、覆盆子、桑螵蛸、茯苓、乌药、鸡内金组成。方中菟丝子益气强阴、补肾添髓,为君药,正如《本经逢原》记载:“菟丝子,其功专于益精髓、坚筋骨、止遗泄。”益智仁温肾暖脾、固精缩尿,与菟丝子同用,以补肾益精;白莲须、覆盆子、桑螵蛸以助君药补肾固精缩尿,共为臣药;佐以茯苓、台乌药渗利泄浊,理三焦气机,并使诸药补而不滞,涩而不固。另佐入鸡内金,一则取涩精止遗之意,二则助运防止碍胃。诸药相互配伍,补泻兼施,补中寓通,将补法、涩法、反佐法灵活运用于一体。

2.3 临证加减 董师指出,小儿具有“易虚易实”的病理特点,不能一味拘泥于原方,临证之中当随机应变,灵活加减。若患儿汗出较多,可加黄芪、党参以益气健脾、固表止汗;若纳食不香,可加炒谷芽、六神曲健脾消食;若夜寐难醒,可加入石菖蒲、远志开窍宁心;若因肾阴虚而致肾气不足,可加入生地、淮山药、山茱萸、枸杞子滋补肾阴。

3 典型病案

患儿女,7岁。2019年3月18日初诊,患儿遗尿5~6年,每周2~3次,冬天加重,面色萎黄,乏力多汗,纳谷一般,大便尚调,舌红苔黄。尾骶骨X线未见明显异常。中医诊断为小儿遗尿病,证属肾气不足证。治以补肾固涩。处方:菟丝子10g,覆盆子10g,桑螵蛸10g,白莲须10g,益智仁10g,乌药5g,茯苓10g,鸡内金10g,生地12g,太子参6g。7剂,水煎服,早晚各1次,每次120mL。3月25日二诊:服药后,患儿遗尿好转,上周夜遗1次,汗出减少,纳谷尚可,大便尚调,舌苔薄净。初见成效,原法巩固之。处方:菟丝子10g,覆盆子10g,桑螵蛸10g,白莲须10g,益智仁10g,乌药5g,茯苓10g,鸡内金10g,生地12g,炒谷芽10g,党参6g,山茱萸6g。7剂,煎服法同前。4月1日三诊:遗尿未作,面色荣润,纳谷正常,大便尚调,舌红苔薄,治以调补脾肾。处方:菟丝子10g,桑螵蛸10g,益智仁10g,乌药5g,茯苓10g,党参6g,黄芪12g,焦白术6g,陈皮3g,炒谷芽10g。7剂,煎服法同前。4月8日四诊:患儿诉遗尿未作,纳谷正常,大便尚调,舌红苔薄,仍以上方原法调治两周。随访1年未见发作。

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