骨关节炎的药物治疗

原标题：骨关节炎的药物治疗

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，由多种因素引起，表现为关节软骨磨损、皲裂、溃疡、脱失，关节软骨下骨及周围骨反应、滑膜炎性反应、关节周围肌肉萎缩，关节疼痛、关节功能下降等。OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上膝痛人群有超过50%为OA患者，病因尚不完全明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。

OA的治疗目的是缓解疼痛、延缓疾病进展、矫正畸形、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量。金字塔型的阶梯化分级治疗为OA的治疗策略，包括基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗。其中，药物治疗贯穿于有症状患者的治疗全过程。因此，根据OA患者的病变部位、分期、严重程度等，内外结合，掌握药物的作用机制、适应症、不良反应等进行合理用药，在OA的临床治疗中非常重要。

减轻症状、改善功能类药物

非甾体抗炎药非甾体抗炎药物（NSAIDs）是OA患者控制相关症状以及改善关节功能最常用的药物，包括局部外用药物和全身应用药物。

局部外用药物经皮肤渗透发挥作用，具有局部浓度高、系统暴露量少、全身不良反应少等优势，是药物治疗的优选。建议轻度OA患者、高龄或合并基础疾病较多的患者，或对口服药有胃肠道反应的患者优先选择局部外用药物。中、重度OA患者可联合口服NSAIDs。局部外用药物除外用NSAIDs外，主要还包括非NSAIDs擦剂、中药膏剂和外用麻醉剂。当皮肤有伤口、皮疹等不良情况时应禁用。

全身应用药物根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用的是口服药物。口服NSAIDs主要用于症状性OA，由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，但不良反应相对较多。在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后，应更改为另一种，避免同时服用2种以上NSAIDs，且最好饭后服用。因其疗效与不良反应因人而异，故应评估服用NSAIDs类药物的风险。如果患者消化道不良反应的危险性较高，宜服用选择性环氧合酶-2抑制剂。也可同时使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂用于预防消化道溃疡等严重并发症。若存在严重的心血管疾病风险，可选择心血管事件风险低的NSAIDs，如艾瑞昔布等。

对乙酰氨基酚对于患者出现的轻度症状，可口服对乙酰氨基酚，无效时可口服NSAIDs。用药原则包括使用最小有效剂量、尽可能缩短持续用药时间、尽量局部用药。对乙酰氨基酚仅对轻、中度OA所致疼痛有效，每日最大剂量不超过2g，对胃肠黏膜、肝、肾较为安全，疗效不佳者可个体化选用NSAIDs。

阿片类药物适用于对NSAIDs有禁忌或无效者，考虑到其不良反应和成瘾性发生率相对较高，不推荐将阿片类药物如曲马多作为缓解OA患者疼痛的一线药物。长期、慢性、顽固性、全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀。不推荐氨基葡萄糖用于OA患者镇痛。

关节腔内注射药物

关节腔内注射药可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染风险，必须严格无菌规范操作。常用的药物有糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等。糖皮质激素起效迅速，可改善轻度OA早期肿痛症状，但对重度OA的严重疼痛，其作用甚微。建议同一关节每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。医用几丁糖适用于轻、中度OA患者，建议每个疗程注射2~3次，每年1~2个疗程。玻璃酸钠可用于治疗膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA，对轻、中度OA患者效果更显著，每次注射剂量为1支，每周注射1次；根据药物不同，3~5周为1个疗程，每年治疗1~2个疗程。

缓解进展的慢作用药物

缓解OA进展的慢作用药物主要包括双醋瑞因和氨基葡萄糖。双醋瑞因具有抗炎、保护关节软骨的作用，可用于OA慢性疼痛的患者止痛。如使用双醋瑞因进行长期治疗，每日1~2次，每次1粒，餐后服用，不短于3个月。氨基葡萄糖适用于轻度OA，对关节软骨严重磨损的终末期OA疗效不佳。轻度OA患者应持续应用1500mg氨基葡萄糖8周以上，而使用1年以上疗效更为稳定。重度OA患者软骨破坏严重，延缓病情进展类药物和软骨保护剂作用甚微，不建议使用。

抗焦虑药物

长期持续疼痛影响心情者，可使用抗焦虑类药物，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者。

中成药

中成药包括口服药和外用膏药，其主要通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能等。

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