药师告诉您：老年患者用药需注意哪些问题？

金剑 上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科主管药师，发表论文40余篇，其中SCI收入3篇。以第一负责人获上海市卫生局课题1项，上海交通大学医学院课题1项，以第一负责人获上海市药学会医院药学课题2项。主编专著《临床药物治疗学》1部。作为编委，参编专著4部。 目前，世界人口呈急速老年化的趋势，面对老年人口剧烈增加，老年人疾病的诊治和预防也提到了议事日程，老年患者安全、有效、合理用药就显得越发重要了。老年患者由于年龄的增长，生理功能处于逐渐衰退的状况，身体对于药物的吸收、生物转化和排泄功能等处置能力及对药物的反应性相应降低，在用药过程中由于多种疾病的存在使药物在人体内过程复杂化，而且多种疾病的并存往往需要同时使用多种药物治疗，由此产生的药物相互作用不仅影响老年患者药物治疗效果，同时药物不良反应所带来的用药风险性也随之增加。 一、老年患者对药物处置能力发生改变 （一）吸收 老年患者胃肠吸收功能减退，药物吸收减少。由于胃肠蠕动减慢，药物在胃肠中停留时间及与肠道吸收表面接触时间均延长，所以对大多数药物(被动转运吸收的药物) 总吸收的影响不明显。但对靠主动转运来吸收的药物（如木糖，钙，维生素B1、B2、B12、C等），由于老年人吸收这些药物所需的酶和糖蛋白等载体分泌减少，故吸收机能减弱。 （二）分布 老年患者身体组成成分发生改变，细胞内液减少，身体总水量减少，脂肪组织增加，所以水溶性药物（如吗啡、乙醇、水杨酸盐、青霉素等）分布容积减少，血药浓度增加；脂溶性药物分布容积增大，作用持续较久，半衰期延长，容易在体内蓄积，产生中毒。 老年患者血浆白蛋白含量减少，病情严重或极度虚弱的老年患者减少得尤为明显。应用血浆白蛋白结合率高的药物时，血中游离型药物浓度增大，容易出现不良反应。如华法令，老年患者用成人剂量时不良反应大，有引起出血的危险。此类药物还有普萘洛尔、苯妥英钠、安定、保泰松、地高辛和水杨酸盐，用时应注意减量。 （三）代谢 老年患者肝细胞减少，肝微粒酶的活性降低，肝血流量减少，使代谢能力下降，药物代谢减缓，造成药物蓄积，引起不良反应。对肝清除率高、首过效应明显的药物影响尤为显著，如老年患者服用利多卡因、咖啡因、普萘洛尔等，要注意减少用量，或延长服药的间隔时间。 （四）排泄 自40岁后，肾小球滤过率和肾小管排泄能力按每年1%的速度降低。因此，老年患者药物清除率降低，即使没有肾脏疾病，使用主要经肾排泄的药物时，也易在体内蓄积而造成中毒。如地高辛、氨基糖苷类抗生素、青霉素G、苯巴比妥及磺酰脲类降糖药等，都可因肾功能减退而排泄减少，半衰期显著延长，并有蓄积中毒的危险，均应相应减少用量或延长给药间隔时间。 二、需特别注意的常用药物 （一）抗菌药物 1.青霉素类药物 这类药物主要经肾清除，老年患者肾功能降低会引起其消除半衰期延长，血药浓度增高，容易出现神经精神症状，如幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等。当控制感染需使用较大剂量青霉素类药物时，需减少剂量或延长给药间隔时间。 2.头孢菌素类药物 头孢菌素药物如头孢哌酮等，会抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。服用华法林等抗凝药物的老年患者在使用头孢菌素类药物时，要密切监测有无出血等现象。 3.氨基糖苷类药物 这类药物会对患者产生不可逆的耳毒性和不同程度的肾毒性。老年患者应当谨慎使用此类药物。确需使用氨基糖苷类药物的老年患者应考虑采用每日一次的给药方案，同时密切监测耳毒性和肾毒性。 4.喹诺酮类药物 这类药物具有脂溶性，脑脊髓中浓度高，并抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸与其受体的结合，从而增强中枢神经系统的兴奋性。老年患者存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，且肾清除药物的能力降低，因此老年患者静脉滴注喹诺酮类药物引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人高。 （二）地高辛 地高辛是治疗充血性心力衰竭的常用药物，但治疗窗窄，易发生中毒反应。地高辛中毒的发生率随年龄增加而增高，建议老年患者的地高辛血药浓度的治疗范围可适当降低。同时，老年患者使用地高辛时，需监测地高辛血药浓度。 （三）镇静催眠药 老年患者感觉较为迟钝，智力反应减低，应用镇静催眠药更易发生不良反应。老年患者使用巴比妥类药物会发生兴奋激动，不宜常规使用。老年患者对地西泮的中枢抑制作用比年轻人更敏感，使用时需谨慎。 （四）氨茶碱 氨茶碱是慢性支气管炎和心源性哮喘患者的常用药，被肝脏的混和功能酶代谢。老年患者肝功能都有不同程度的降低，半衰期因此延长。所以老年患者服用氨茶碱后容易出现氨茶碱中毒，表现出烦躁、呕吐、忧郁、记忆力减退、定向力差、心律紊乱、血压急剧下降等现象。静脉注射速度过快或浓度太高可引起心悸、惊厥等严重反应。因此，对于急性心肌梗死、低血压、甲状腺机能亢进的患者禁用。老年患者应用氨茶碱一定要慎重，首次用药宜小剂量开始试用。 三、老年患者合理用药原则 （一）用药要有明确的指征，不应当随意加服药物 对于老年患者，只有具备了明确的指征，方可用药。若因情绪不稳定，或过度紧张、过度疲劳，或睡前用脑过度而影响睡眠，出现失眠的情况，可以通过改变生活方式等消除睡眠障碍，而不应滥用安眠药。 （二）尽可能减少用药数量和剂量 联合用药会增加不良反应发生的概率，联合使用的药物越多，不良反应发生的概率越高。据报告：5种药物合用，不良反应的发生率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上达45%。所以，对于老年患者，用药尽量简单，应用最少的药物。 《中华人民共和国药典》规定60岁以上老年患者用药剂量为成年人的3/4，中枢神经系统抑制药应当以成年剂量的1/3或1/2作为起始剂量。 （三）老年患者要做到按医师嘱咐合理用药 能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键，因此，老年患者要做到按医师嘱咐合理用药，按时用药。 （四）必要的血药浓度监测指导用药 一些安全范围很窄的药物，应当做血药浓度监测，以调整用药剂量或更换药物治疗，并做到给药方案的个体化，如地高辛、普鲁卡因胺。 （五）合理使用传统医药 老年患者常服用补虚扶正中成药，也不应太过，不应随意服用，一般提倡应用调补药品。老年患者使用中药也宜从小剂量开始，因人因时因地不同而辨证论治。 （六）重视中西药相互作用问题 很多中成药中含有西药成分，老年患者在联合使用中西药时，要重视中西药的相互作用问题。 （七）注意饮食调节的原则 老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必须重视食物营养成分的选择和搭配。如早期糖尿病患者可采用饮食疗法；轻型高血压患者可通过限钠、运动、减肥等治疗；老年患者便秘，可多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。 总之，老年患者的用药必须遵循个体化原则，要根据每个患者的年龄、体质、脏器功能（特别是肝脏和肾脏）选择确定用药品种、给药途径和剂量，才能做到安全、有效、合理地使用药物。

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